2014年门头沟区医院脑血管病联合诊疗中心实施计划 

一、 脑血管病联合诊疗中心成立背景 2010世界脑卒中大会上公布数据显示：全世界每6个人中就有1人罹患脑卒中，每6秒钟就有1人死于脑卒中，每6秒钟就有1人因脑卒中而永久致残。我国近二十年监测结果显示，全国范围内脑卒中的年发病率高达212.6人/10万人，每年新发缺血性脑卒中患者约276万，且每年以近9%的速率迅速增长。门头沟区的新发病人700人左右，总体现患人群估计以平均生存期15年计算，达到10000人次以上，。随着我国医疗技术的进步，脑卒中而致残的存活者数量逐年增多，经过积极治疗仍有75%的患者遗留有不同程度的残疾，其中约有42%的患者为重度残疾。80%以上的功能障碍患者在医院进行短期诊断性治疗后出院，直接回归家庭，导致沉重的社会及家庭经济负担。早期发现、早期治疗、早期康复及卒中后预防直接影响到脑卒中幸存者的生活质量及疾病的复发。为了更好使脑血管病患者得到完整的康复治疗，目前需要近4400万的专职人员进行照顾，当前照护人员大部分为家人及未经专门培训社会人员，90.18%的照顾者存不同程度的生理和心理负担，因照顾带来的直接和间接的经济负担己高达3060亿美元。 门头沟区地处北京西部山区，百姓对卒中的认识及防治意识淡薄，据医保统计数据，患者患病后就地医疗的比例高达80%以上，而脑血管病由于疾病发生后，患者行动不便，家属照护困难，大部分患者选择就地医疗。如何使本地区的患者享受完整的医疗服务，包括发病初期住院医疗服务、发病后早期康复治疗的介入、稳定期后社区及家庭的康复治疗，是门头沟医院作为区域医疗中心有责任和义务进行流程开发，及技术应用的推广。为此，门头沟区医院组建脑血管病诊疗防治中心，联合多个学科（神经外科、神经内科、康复科、急诊科、影像科、重症监护病房、社区医疗服务中心），建立脑血管疾病综合治疗体系建立，使得高发生率、高复发率和高致残率的脑血管疾病患者在区域医疗中心得到最完善医疗服务。

 二、 脑血管病联合诊疗中心成立目的及目标 

近期目标： 

（一）实施脑血管病完整治疗规范化方案 1. 对脑血管病相关生活方式干预 2. 标准化执行脑血管   病治疗指南 3. 实施脑血管病早期康复治疗指南 4. 实施脑血管病康复治疗技术各层级人员培训（医生、康复治疗师、护士） 5. 推动社区建立标准化脑血管病康复治疗流程及技术

 远期目标： 

（一） 建立以区域医疗中心为核心以社区医疗服务为单位脑血管病防治体系 1. 区域医疗中心脑     血管病多学科联合治疗模式建立 2. 社区及区域医疗中心双向转诊体系全面实施 3. 与三级甲等     医院及教学医院建立技术交流及培训平台 

（二） 探索脑血管病防治研究数据库建立 1. 区域医疗中心脑血管病患者随访数据库建立 2. 社区   脑血管病患者康复治疗数据库建立（与慢病数据库联合） 3. 社区脑血管病高危因数患者数据库   建立（与体检中心联合） 

三、 脑血管病联合诊疗中心组织架构

 (一) 中心主任： 区医院执行院长俞红霞

 (二) 中心副主任：神经内科主任赵秀欣

 (三) 中心秘书：神经内科安强

 (四) 各分中心主任：神经外科主任夏吉勇、急诊主任李志民、ICU主任杨鹏、神经康复：李宁 四、脑血管病联合诊疗中心各分中心职责 

（一）神经内科：

 1.卒中筛查：通过合理设计的抽样调查，获得我区有代表性的城乡人群脑卒中和TIA的发病率、死亡率、患病率，知晓率以及社区早期救治水平等相关资料。提出1－2项经过科学验证的社区脑血管病高危人群筛查、干预适宜技术与流程，减少脑卒中的人群发病率。建立门头沟区脑血管病流行病学社区监测基地与医院基地登记平台。2.急性期治疗：规范和提高我区急性脑血管病的整体诊治水平，降低致死、致残率，提高患者的生存质量。使急性缺血性卒中4.5小时内溶栓比例相对改善1倍。卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）出院患者接受循证医学指南A级推荐证据的规范率相对提高。3.卒中二级预防：推广缺血性卒中二级预防标准化规范,将预防工作重点前移并推向社区，为社区培养规范的卒中防治队伍，最终建立卒中二级预防“家庭-社区-医院”的干预模式，提高二级预防的有效性。4.建立卒中患者数据库，结合临床开展神经影像、超声检测、生化标记物和分子生物学检测等适宜技术研究，对卒中复发危险因素进行评估，建立适合我区百姓的卒中复发风险评估体系，对高危卒中患者进行分层管理干预。 

（二）神经外科职责： 

 1.急性缺血性脑卒中：选择确定优化的多模式血管内治疗方案，包括急性缺血性卒中多模式血     管内治疗适应证选择和排除标准，机械取栓、球囊扩张和血管内支架等技术操作规范。 2.动脉瘤脑出血：明确未破裂脑动脉瘤和破裂脑动脉瘤不同时期不同方法治疗的安全性和疗效，确定未破裂脑动脉瘤的治疗时机和治疗策略，制定并规范未破裂脑动脉瘤和脑动脉瘤出血    后不同时期治疗方案。 3.高血压脑出血：开展出血性卒中微创诊疗技术研究，完善高血压性脑出血的微创血肿清除术治疗规范4.颈动脉支架置入术：严格掌握颈动脉支架置入术的适应症，开展颈动脉支架置入术技术研究。 

（三）急诊科职责： 

急症科负责接诊的医师负责确定病人为脑血管病，怀疑出血性卒中电话通知   神经外科，缺血     性卒中通知神经内科，及时对病人分诊，并进行初步的治疗方案的解释工作，1   小时内完成血   常规，急诊生化，心电图及脑CT检查。

（四）ICU职责： 完成对神经重症病人的管理。 

（五）康复职责： 筛选和评价有助于改善卒中后造成的多种功能障碍的早期整体康复适宜技术， 适合于卒中亚急性期、恢复期的在院整体康复适宜技术和适合于社区、家庭的整体康复适宜技 术。

 五、脑血管病联合诊疗中心门诊及急诊诊疗流程